Keracunan

BAB II

TINJAUAN TEORI

A.    KERACUNAN

1.      Definisi

Racun adalah zat yang ketika tertelan, terisap, diabsorbsi, menempel pada kulit atau dihasilkan di dalam tubuh dalam jumlah yang relative kecil menyebabkan cedera dari tubuh dengan adanya reaksi kimia.Intoksikasi atau keracunan adalah masuknya zat atau senyawa kimia dalam tubuh manusia yang menimbulkan efek merugikan pada yang menggunakannya. Keracunan melalui inhalasi dan menelan materi toksik, baik kecelakaan dan karena kesengajaan, merupakan kondisi bahaya kesehatan. Sekitar 7% dari semua pengunjung departemen kedaruratan dating karena masalah toksik.

Keracunan bisa terjadi terutama berasal dari minyak tanah/ bensin, zat pembersih, dan racun serangga atau obat-obat penderita gangguan jiwa (seperti obat tidur dan obat penenang). Setiap substansi racun mengakibatkan kerusakan pada tubuh, mengganggu kesehatan dan menyebabkan kematian. Di Amerika, pada orang dewasa, kejadian keracunan zat kimia mengakibatkan sekitar 5.000 kematian dan sekitar 6.000 kejadian penggguna cairan kimia untuk bunuh diri; sedangkan pada anak-anak, kejadian keracunan karena menghirup gas beracun mengakibatkan sekitar 1.000 anak meninggal atau 1-2 juta anak per tahun.

Dalam kasus tertelan racun, lambung harus dikosongkan dengan sonde lambung yang besar.Tapi, bilas lambung tidak boleh dilakukan setelah menelan asam atau basa kuat karena bahaya perforasi dan karena lebih merusak jaringan.Muntah harus dirangsang bila paisen sadar serta bila racunnya bukan bahan korosif atau kaustik. Muntah dapat dirangsang dengan menyuruh pasien minum paling sedikit 250 ml air atau susu, lalu merangsang dinding faring posterior dengan jari tangan atau benda tumpul. Sirup Ipekak dan dapat diberikan dalam dosis 10 – 15 ml serta dapat diulang dalam 15 – 30 menit bila tidak muntah.Air harus diberikan setelah pemberian sirup Ipekak.Korban keracunan inhalasi harus dipindahkan segera dari gas, uap, aerosol atau debu.Harus dipastikan adanya ventilasi yang adekuat.

2.      Macam-Macam Keracunan

a.       Mencerna (menelan) Racun

Tindakan yang dilakukan adalah menghilangkan atau menginaktifkan racun sebelum diabsorbsi, untuk memberikan perawatan pendukung, untuk memelihara system organ vital, menggunakan antidote spesifik untuk menetralkan racun, dan memberikan tindakan untuk mempercepat eliminasiracun terabsorbsi. Penatalaksanaan umum :

1)      Dapatkan control jalan panas, ventilasi, dan oksigensi. Pada keadaan tidak ada kerusakan serebral atau ginjal, prognosis pasien bergantung  pada keberhasilan penatalaksanaan pernapasan dan sisitem sirkulasi.

2)      Coba untuk menentukan zat yang merupakan racun, jumlah, kapan waktu tertelan, gejala, usia, berat pasien dan riwayat kesehatan yang tepat.

3)      Tangani syok yang tepat.

4)      Hilangkan atau kurangi absorbsi racun

5)      Berikan terapi spesifik atau antagonis fisiologik secepat mungkinuntuk menurunkan efek toksin.

6)      Dukung pasien yang mengalami kejang. Racun mungkin memicu system saraf pusat atau pasien mungkin mengalami kejang karena oksigen tidak adekuat.

7)      Bantu dalam menjalankan prosedur untuk mendukung penghilangan zatyang ditelan, yaitu:

a)      Diuresis untuk agens yang dikeluarkan lewat jalur ginjal.

b)      Dialisis

c)      Hemoperfusi (proses melewatkan darah melalui sirkuit ekstrakorporeal dan cartridge containing an adsorbent [karbon atau resin], dimana setelah detoksifikasi darah dikembalikan ke pasien.

8)      Pantau tekanan vena sentral sesuai indikasi.

9)      Pantau keseimbangan cairan dan elektrolit.

10)  Menurunkan peningkatan suhu.

11)  Berikan analgesic yang sesuai untuk nyeri.

12)  Bantu mendapatkan specimen darah, urine, isi lambung dan muntah.

13)  Berikan perawatan yang konstan dan perhatian pada pasien koma.

14)  Pantau dan atasi komplikasi seperti hipotensi, disritmia jantung dankejang.

15)  Jika pasien dipulangkan, berikan bahan tertulis yang menunjukan tandadan gejala masalah potensial dan prosedur untuk bantuan ulang.

a)      Minta konsultasi dokter jiwa jika kondisi tersebut karena usaha bunuh diri

b)      Pada kasus keracunan pencernaan yang tidak disengaja berikan pencegahan racun dan instruksi pembersihan racun rumah pada pasien dan keluarga.

b.      Keracunan Melalui Inhalasi

Penatalaksanaan umum :

1)      Bawa pasien ke udara segar dengan segera; buka semua pintu dan jendela.

2)      Longgarkan semua pakaian ketat.

3)      Mulai resusitasi kardiopulmonal jika diperlikan.

4)      Cegah menggigil; bungkus pasien dengan selimut.

5)      Pertahankan pesien setenang mungkin.

6)      Jangan berikan alcohol dalam bentuk apapun.

c.       Keracunan Makanan

Keracunan makanan adalah penyakit yang tiba-tiba dan mengejutkan yang dapat terjadi setelah menelan makanan atau minuman yang terkontaminasi. Pertolongan pertama pada keracunan makanan:

1)      Untuk mengurangi kekuatan racun, berikan air putih sebanyak-banyaknya atau diberi susu yang telah dicampur dengan telur mentah.

2)      Agar perut terbebas dari racun, berikan norit dengan dosis 3-4 tablet selama 3 kali berturut-turut dalam setia jamnya.

3)      Air santan kental dan air kelapa hijau yang dicampur 1 sendok makan garam dapat menjadi alternative jika norit tidak tersedia.

4)      Jika penderita dalam kondisi sadar, usahakan agar muntah. Lakukan dengan cara memasukan jari pada kerongkongan leher dan posisi badan lebih tinggi dari kepala untuk memudahkan kontraksi

5)      Apabila penderita dalam keadaan p[ingsan, bawa egera ke rumah sakit atau dokter terdekat untuk mendapatkan perawatan intensif.

d.      Gigitan Ular

Bisa (racun) ular terdiri dari terutama protein yang mempunyai efek fisiologik yang luas atau bervariasi.Sisitem multiorgan, terutama neurologic, kardiovaskuler, sisitem pernapasan mungkin terpengaruh.Bantuan awal pertama pada daerah gigitan ular meliputi mengistirahatkan korban, melepaskan benda yang mengikat seperti cincin, memberikan kehangatan, membersihkan luka, menutup luka dengan balutan steril, dan imobilisasi bagian tubuh dibawah tinggi jantung.Es atau torniket tidak digunakan. Evaluasi awal di departemen kedaruratn dilakukan dengan cepat meliputi:

1)      Menentukan apakah ular berbisa atau tidak.

2)      Menentukan dimana dan kapan gigitan terjadi sekitar gigitan.

3)      Menetapkan urutan kejadian, tanda dan gejala (bekas gigi, nyeri, edema, dan eritema jaringan yang digigit dan didekatnya).

4)      Menentukan keparahan dampak keracunan.

5)      Memantau tanda vital.

6)      Mengukur dan mencatat lingkar ekstremitas sekitar gigitan atau area pada beberapa titik.

7)      Dapatkan data laboratorium yang tepat (mis. HDL, urinalisi dan pemeriksaan pembekuan).

e.       Sengatan Serangga

Manifestasi klinis bervariasi dari urtikaria umum, gatal, malaise, ansietas, sampai edema laring, bronkhospasme berat, syok dan kematian.Umumnya waktu yang lebih pendek diantara sengatan dan kejadian dari gejala yang berat merupakan prognosis yang paling buruk. Penatalaksanaan umum:

1)      Berikan epineprin (cair) secara langsung. Masase daerah tersebut untuk mempercepat absorbsi.

2)      Jika sengatan pada ekstermitas, berikan tornikuet dengan tekanan yangtepat untuk membendung aliran vena dan limfatik.

3)      Instruksikan pasien untuk hal-hal berikut:

a)      Injeksi segera dengan epineprin

b)      Buang penyengat dengan garukan cepat kuku jari

c)      Bersihkan area dengan sabun air dan tempelkan es

d)     Pasang tornikuet proksimal terhadap sengatan

e)      Laporkan pada fasilitas perawatan kesehatan terdekat untuk pemeriksaan lebih lanjut.

f.       Keracunan akibat terhirup gas CO

Gas CO, yang sering mencelakakan di zaman kemajuan industry ini, sangat sulit diketahui karena tidak berbau, tidak berwarna, dan tidak merangsang. Jumlah gas CO buatan manusia diperkirakan 350-600 juta ton/ tahun, terutama berasal dari sisa bahan bakar kendaraan bermotor.Sumber lainnya adalah generator pemanas dan buangan industri dan hasil sisa dari pembakaran sampah.

Di daerah perkotaan .kadar CO paling tinggi di  udara pada jam 6.00 - 10.00 pagi dan jam 14.00 – 21.00 malam di sekitar pinggiran jalan utama, dan makin rendah bila semakin jauh dari jalan utama pada jam 2.00 – 3.00 dini hari.

CO juga diproduksi oleh perumahan, berasal dari dapur dan garasi mobil. Di ketinggian (atmosfer), CO berurai menjadi CO₂ dan OH radikal serta mempengaruhi reaksi perubahan NO menjadi NO₂.

Pada Tanah, CO diserap terutama tanah yang masih belum digarap dan masih ditutupi semak belukar. Di samping itu, CO diolah oleh beberapa jenis tanaman menjadi CO₂ dan gas methana.

Celakanya, gas CO mempunyai kemampuan yang sangat kuat bersenyawa dengan Hemoglobin darah sampai 250 kali lipat dibanding dengan kemampuan Oksigen. Karena itu, meskipun kadar CO kecil tetapi segera berikatan dengan sejumlah Hemoglobin darah, maka Oksigen tidak mempunyai kesempatan lagi untuk berikatan dengan Hemoglobin menjadi Karboksi hemoglobin.

Organ yang paling sensitive terhadap keracunan karbon monoksida dan akibat kekurangan oksigen arteri adalah otak dan jantung.Pasien dapat menampilkan berbagai defisit neurologis, kejang atau koma.Bisa timbul aritmia dan infark miokardium.Kulit dan membrane mukosa pasien bisa berwarna merah muda atau seperti buah ceri.

Pengobatan keracunan karbon monoksida mencakup pemindahan dari lingkungan beracun dan ventilasi dengan oksigen 100%. Bila ada ruang hiperbarik, maka cara pengobatan ini harus dipertimbangkan, meskipun telah lewat beberapa jam setelah inhalasi karbon monoksida. Tanda – tanda keracunan gas CO:

1)      Sakit kepala

2)      Sempoyongan

3)      Mual dan muntah – muntah

4)      Nadi cepat

5)      Nafas cepat

6)      Pupil mata lebar

7)      Kejang – kejang

8)      Kesadaran turun

9)      Korban meninggal jika terlalu lama mendapat pertolongan

Bantuan pertama yang dapat Anda lakukan adalah :

1)      Memberikan Oksigen

2)      Malahan, kadang – kadang perlu Oksigen dengan tekanan yang menggunakan alat Hiperbarik (Oksigen dengan tekanan tinggi).

Pekerja yang beresiko keracunan gas CO :

1)      Petugas pengatur lalu lintas

2)      Petugas di tempat parkir dan garasi

3)      Pekerja pabrik logam dan pabrik korek api gas

Kelompok yang rentan menderita keracunan CO :

1)      Penderita penyakit jantung dan pembuluh darah

2)      Penderita penyakit paru kronis

3)      Penderita anemi (kurang darah)

4)      Janin dalam kandungan

5)      Bayi yang baru lahir

6)      Penduduk yang tinggal di daerah ketinggian.

g.      Gas Chlorine (Cl₂ ) dan cairan methil Chloride (CH₂Cl₂)

Gas chlorine berbau pedas dan tidak enak berupa asap kekuning-kuningan.Tanda – tanda keracunan gas Chlorine (Cl₂ ) dan cairan methil chloride (CH₂Cl₂ ):

1)      Mata perih hingga air mata mengucur

2)      Nafas sesak

3)      Batuk berdahak dengan bintik – bintik darah

4)      Nyeri dan rasa terbakar di tenggorokan

5)      Rasa nyeri dan tidak enak dalam dada

6)      Mual dan muntah – muntah

7)      Bibir kebiru-biruan

8)      Pingsan

9)      Akhirnya meninggal bila tidak segera mendapatkan pertolongan

Metal khlorida dan Chlorine secara alami ditemukan pada :

1)      Pabrik dan cat pernis

2)      Pelarut untuk aerosol (spraying)

3)      Bahan cairan yang digunakan di pabrik makanan dan farmasi

4)      Cairan buangan pabrik tekstil dan plastic

5)      Hasil ekstraksi dari lemak dan lilin (parafin)

Akibat dari dua zat ini:

1)      Paling utama iritasi kulit dan mata, serta saluran pernafasan

2)      Merusak jaringan hati dan susunan syaraf pusat

3)      Menyebabkan kematian pada binatang percobaan

4)      Mutasi gen dan keganasan (kanker)

Sifat kimia dari cairan CH₂Cl₂:

1)      Tidak berwarna, mudah menguap tetapi tidak mudah terbakar dan tidak bersifat merusak logam

2)      Bila dilarutkan dalam air, berurai menjadi HCl yang merusak logam

3)      Penguraian CH₂Cl₂lebih cepat pada suasana suhu tinggi, dipengaruhi sinar ultraviolet dan salah satu hasil uraiannya berbentuk CO dan phosphagen yang berupa gas beracun.

h.      Keracunan salisilat

Salisilat dapat langsung merangsang pusat pernafasan, dengan akibat hiperventilasi dan alkalosis respiratorik. Bila kadar toksik salisilat menetap, timbul asidosis metabolic. Pada saat ini biasanya pasien dalam keadaan koma.

Bila pasien sadar, usahakan menentukan obat apa yang telah dimakannya. Minta orang mencari dan mengumpulkan tempat obat yang mungkin mengandung obat.

Bila telah memakan beberapa obat, sering mereka mempunyai efek antagonistik; sehingga ukuran pupil dan reaktivitasnya sering merupakan indicator tak berguna  bagi status fisik pasien.

Penatalaksanaan keracunan salisilat terdiri dari bilas lambung, karena salisilat dapat menetap untuk waktu lama di dalam traktus gastrointestinalis.Dehidrasi harus dikoreksi dengan pemberian 500 ml larutan Ringer Laktat intravena/ jam.Penting mempertahankan pernapasan yang adekuat.

i.        Keracunan Barbiturat

Barbiturat, sedativa lain dan alkohol, yang sering digunakan bersama-sama, menekan susunan saraf pusat. Jalan pernapasan yang bebas dan oksigenasi yang adekuat harus dipertahankan selain menyokong sirkulasi.Harus dilakukan bilas lambung.

j.        Kelebihan Dosis Obat Psikotropik    

Dengan meningkatnya penggunaan obat yang memiliki aktivitas seperti atropin, maka lebih banyak pasien yang ditemukan dengan koma dan psikosis atropin.Obat-obat ini mencakup antidepresi, antihistamin, antiparkinson, dan beberapa antipsikotik.Tanda dan gejala koma dan keracunan atropine adalah delirium, takikardia, tak adanya bising usus, kulit kering hangat, hipertermia, dan pengurangan sekresi.Aritmia jantung terjadi pada kelebihan dosis yang hebat.

Fisostigmin merupakan antidotum spesifik untuk jenis keracunan ini.Dosisnya 1 – 2 mg intramuscular setiap 30 menit sampai 3 jam. Pelambatan denyut jantung dan peningkatan  bising usus merupakan indikator paling sensitif kerja fisostigmin.

k.      Kelebihan Dosis Narkotika

Bila ada kemungkinan kelebihan dosis suatu obat dan pernapasan tertekan, maka nalokson (Narcan) dapat diberikan untuk menentukan dengan cepat kemungkinan keracunan narkotika. Dosis yang biasa 0,4 mg intravena, yang diulang setiap 3 atau 4 menit sampai frekuensi pernapasan lebih dari 8x/ menit. Bila tak ada respon setelah 2 atau 3 dosis, maka cari penyebab depresi pernapasan lainnya.

l.        Parkinsonisme yang diinduksi obat

Orang yang mendapat obat antipsikotik bisa mendadak menderita efek samping. Iya meliputi gerakan parkinson, distonia, tortikolis, dan krisis okulogirik. Orang ini perlu ditenteramkan bahwa gejala ini menyusahkan, tapi tak mengancam nyawa. Benztropin (Cogentin) atau difenhidramin (Benadryl) intramuscular atau intravena akan menghilangkan gejala dalam 5 – 30 menit. Distonia akut biasanya di obati melalui jalur intramuscular atau intravena, yang diikuti dosis pemeliharaan per oral. Dosis benztropin yang umum diberikan adalah 2 mg intramuscular atau intravena, kemudian 2 mg 3 kali sehari per oral; dosis difenhidramin yang umum diberikan adalah 50 mg intramuscular atau intravena, yang diikuti oleh 50 mg 2 atau 3 kali sehari per oral.

3.      Manifestasi Klinis

Yang paling menonjol adalah kelainan visus, hiperaktifitas kelenjar ludah, keringat dan gangguan saluran pencernaan, serta kesukaran bernafas.

a.       Keracunan ringan : Anoreksia, nyeri kepala, rasa lemah, rasa takut, tremor pada lidah, kelopak mata, pupil miosis.

b.      Keracunan sedang : nausea, muntah-muntah, kejang atau kram perut, bradikardi.

c.       Keracunan berat: diare, reaksi cahaya negatif ,sesak nafas, sianosis, edema paru ,inkontenesia urine dan feces, koma.

4.      Penatalaksanaan

Langkah-langkah Menghadapi Keracunan

Berikut ini dapat dicermati langkah-langkah dalam menghadapi keracunan :

a.       Mencegah keracunan lebih lanjut.

b.      Mengeluarkan racun yang sudah masuk ke dalam tubuh.

c.       Mengobati kelainan/keluhan yang timbul.

d.      Keracunan akibat terhisap melalui udara pernafasan (seperti gas CO dari asap knalpot mobil atau cerobong asap pabrik, dan Chlorin yang tertelan), misalnya, obat-obatan, zat kimia, dan racun bakteri seperti kuman botulisme dari makanan yang sering menimbulkan wabah muntah berak di pabrik dan asrama, atau kontak pada kulit (seperti racun pembunuh serangga dan beberapa zat kimia  golongan phenol dan cyanida).

Mencegah Keracunan Lebih Lanjut

a.       Merangsang agar bisa muntah dengan menggelitik dinding belakang kerongkongan atau menggunakan obat perangsang muntah misal, sirop ipecac atau apo morphine yang memerlukan bantuan petugas medis dari rumah sakit.

b.      Bila kesadaran korban menurun, maka langkah merangsang muntah ini bisa mengakibatkan muntahan akan menutup jalan nafas dan membahayakan.

Mengeluarkan Racun yang Sudah Masuk ke Dalam Tubuh

a.       Merangsang pengeluaran cairan empedu, misalnya, dengan gluthetimide atau cholestyramine.

b.      Merangsang pengeluaran air seni, misalnya, dengan furesimide suntikan.

c.       Pengenceran darah (hemoperfusion = dyalisa).

d.      Mengikat racun dengan zat tertentu (antidotum). Antidotum tergantung dari unsur kimia yang menyebabkan keracunan.

Mengobati kelainan/ keluhan yang Timbul adalah untuk:

a.       mengatasi kejang;

b.      mengurangi sembab jaringan (oedem);

c.       mengatasi gangguan irama jantung;

d.      mengatasi kadar oksigen yang turun; atau

e.       mengatasi gangguan cairan dan mineral tubuh.

Korban keracunan yang perlu segera dibawa ke rumah sakit

Berdasarkan hasil penyelidikan awal adalah:

a.       Penderita yang mengalami hambatan kelancaran saluran pernafasan.

b.      Penderita dengan frekuensi nafas <10x/menit atau nafas cepat sampai >30x/menit.

c.       Penderita yang mengalami gangguan kesadaran.

Penatalaksanaan di Rumah Sakit

a.       Resusitasi

Setelah jalan nafas dibebaskan dan dibersihkan,periksa pernafasandan nadi.Infus dextrose 5 % kec. 15- 20 tts/menit,nafas buatan,oksigen,hisaplendir dalam saluran pernafasan,hindari obat-obatan depresan salurannafas, jika perlu respirator pada kegagalan nafas berat.Hindari pernafasanbuatan dari mulut kemulut, sebab racun organo fhosfat akan meracuni lewatmulut penolong.Pernafasan buatan hanya dilakukan dengan meniup face mask atau menggunakan alat bag – valve – mask.

b.      Eliminasi.

Emesis, merangsang penderita supaya muntah pada penderita yang sadar atau dengan pemeberian sirup ipecac 15 - 30 ml. Dapat diulang setelah20 menit bila tidak berhasil. Katarsis ( intestinal lavage ), dengan pemberianlaksan bila diduga racun telah sampai diusus halus dan besar. Kumbahlambung atau gastric lavage, pada penderita yang kesadarannya menurun atau  pada penderita yang tidak kooperatif.

Hasil paling efektif bila kumbah lambung dikerjakan dalam 4 jam setelah keracunan. Keramas rambut dan memandikan seluruh tubuh dengansabun. Emesis,katarsis dan kumbah lambung sebaiknya hanya dilakukan bilakeracunan terjadi kurang dari 4 – 6 jam pada koma derajat sedang hinggaberat tindakan kumbah lambung sebaiknya dukerjakan dengan bantuan pemasangan pipa endotrakeal berbalon,untuk mencegah aspirasi pnemonia.

c.       Anti dotum (penawar racun)

Atropin sulfat ( SA ) bekerja dengan menghambat efek akumulasi Akhir padatempat penumpukan.

1)      Mula-mula diberikan bolus IV 1 - 2,5 mg

2)      Dilanjutkan dengan 0,5 – 1 mg setiap 5 - 10 - 15 menit sampai timbul gejala-gejala atropinisasi ( muka merah,mulut kering, takikardi, midriasis, febris dan psikosis).

3)      Kemudian interval diperpanjang setiap 15 – 30 - 60 menit selanjutnya setiap 2 – 4 –6 – 8 dan 12 jam.

4)      Pemberian SA dihentikan minimal setelah 2 x 24 jam. Penghentian yangmendadak dapat menimbulkan rebound effect berupa edema paru dan kegagalan pernafasan akut yang sering fatal.

B.     KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN DENGAN KERACUNAN

1.      Pengkajian.

Pengkajian difokusakan pada masalah yang mendesak seperti jalannafas dan sirkulasi yang mengancam jiwa.Adanya gangguan asam basa,keadaan status jantung, status kesadran.

a.       Riwayat kesadaran : riwayat keracunan,bahan racun yangdigunakan,berapa lama diketahui setelahkeracunan ada masalah lain sebagi pencetuskeracunan dan sindroma toksis yangditimbulkan dan kapan terjadinya.

2.      Intervensi.

a.       Pertolongan pertama yang dilakukan meliputi : tindakan umum yang bertujuan untuk keselamatan hidup,mencegah penyerapan dan penawar racun ( antidotum ) yan meliputi resusitasi, : Air way, breathing, circulasi eliminasi untuk menghambat absorsi melalui pencernaaan dengan cara kumbah lambung,emesis, ata katarsis dan kerammas rambut.

b.      Berikan anti dotum sesuai advis dokter minimal 2 x 24 jam yaitu pemberian SA.

c.       Perawatan suportif; meliputi mempertahankan agar pasien tidak samapi demam atau mengigil,monitor perubahan-perubahan fisik seperti perubahan nadi yang cepat,distress pernafasan, sianosis, diaphoresis, dan tanda-tanda lain kolaps pembuluh darah dan kemungkinan fatal atau kematian. Monitir vital sign setiap 15 menit untuk bebrapa jam dan laporkan perubahan segera kepada dokter.Catat tanda-tanda seperti muntah,mual,dan nyeri abdomen serta monotor semua muntah akan adanya darah. Observasi fese dan urine serta pertahankan cairan intravenous sesuai pesanan dokter.

d.      Jika pernafasan depresi ,berikan oksigen dan lakukan suction. Ventilator mungkin bisa diperlukan.

e.       Jika keracunan sebagai uasaha untuk mebunuh diri maka lakukan safety precautions . Konsultasi psikiatri atau perawat psikiatri klinis. Pertimbangkan juga masalah kelainan kepribadian,reaksi depresi.

DAFTAR PUSTAKA

Boswick, John A. 1988. Perawatan Gawat Darurat. Jakarta: EGC.

Brunner and Suddarth. 2002.Keperawatan Medikal Beda, Vol. 3.Jakarta: EGC.

Departemen Kesehatan RI. 2001. Kumpulan Modul Kursus Penyehatan MakananBagi Pengusaha Makanan da Minuman. Jakarta: Yayasan Pesan.

Halim, Mubin A. 2001. Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam: Diagnosa dan Terapi. Jakarta: EGC.

Sartono. 2002. Racun dan Keracunan. Jakarta: Widya Merdeka.

Yatim, Faisal. 2003. Pertolongan Pertama Sebelum ke Dokter dan Rumah Sakit. Jakarta: Pustaka Populer Obor.